澳門特別行政區-廉政公署

保險賠償的爭議

智輝多年前購買了一份醫療保險，去年10月，他得悉自己染病，便向保險公司遞交了患病資料，以索取賠償。

豈料半年過去了，保險公司仍未作出賠償。智輝向公司追問時，對方僅表示「公司需要更多時間查明，方會作賠償的決定」。智輝對此當然不滿意，認為保險公司拖延賠償，於是在今年4月期間向保險業的監管部門 －－ 金融管理局作出投訴。

3個多月後，智輝收到局方的中期回覆信函。但是，智輝看過信後，仍感到不滿，結果，他到了廉政公署，向調查人員表達他的不滿。

在投訴室內，智輝指著金融管理局的回覆信函說道：「你們看，金管局根本沒有在信中表明他們的立場，也沒有作任何決定，只是重申了保險公司提供的資料，覆了等於沒覆，根本是在偏幫保險公司。」

調查員拿過信函細心閱讀，智輝又繼續道：「還有，保險公司8月初通知我，說我在購買保單時沒有如實申報健康狀況，要求我必須先補交保險金的差額，才可以獲得賠償。我將這個情況告訴金管局，詢問解決辦法，誰知道局方職員竟然建議我去留意《商法典》的規定，或者諮詢律師的意見。金管局不是監管保險業界的嗎？他們這樣做是拖延處理我的投訴，推卸責任，我認為金管局行政違法！」

根據廉署人員的分析，問題的關鍵在於智輝投保的條款是如何訂明雙方的責任，應該與金管局無關。後廉署再向金管局了解，得悉原來局方自收到投訴後一直與智輝及保險公司保持聯繫。在未知悉保險公司的調查結果前，局方認為不宜對事件發表意見。金管局於8月30日收到保險公司的調查結果，以及向智輝支付賠償的文件副本後，已向他作歸檔通知。

廉署認為，智輝與保險公司之間存在的是民事法律關係，按金管局的權限，該局無權介入事件，只可發揮協調作用。而局方職員建議智輝諮詢律師意見，亦無不妥。事件中，廉署並無發現金融管理局有行政違法或失當之處。