澳门特别行政区-廉政公署

保险赔偿的争议

智辉多年前购买了一份医疗保险，去年10月，他得悉自己染病，便向保险公司递交了患病资料，以索取赔偿。

岂料半年过去了，保险公司仍未作出赔偿。智辉向公司追问时，对方仅表示「公司需要更多时间查明，方会作赔偿的决定」。智辉对此当然不满意，认为保险公司拖延赔偿，于是在今年4月期间向保险业的监管部门 －－ 金融管理局作出投诉。

3个多月后，智辉收到局方的中期回复信函。但是，智辉看过信后，仍感到不满，结果，他到了廉政公署，向调查人员表达他的不满。

在投诉室内，智辉指着金融管理局的回复信函说道：「你们看，金管局根本没有在信中表明他们的立场，也没有作任何决定，只是重申了保险公司提供的资料，覆了等于没覆，根本是在偏帮保险公司。」

调查员拿过信函细心阅读，智辉又继续道：「还有，保险公司8月初通知我，说我在购买保单时没有如实申报健康状况，要求我必须先补交保险金的差额，才可以获得赔偿。我将这个情况告诉金管局，询问解决办法，谁知道局方职员竟然建议我去留意《商法典》的规定，或者咨询律师的意见。金管局不是监管保险业界的吗？他们这样做是拖延处理我的投诉，推卸责任，我认为金管局行政违法！」

根据廉署人员的分析，问题的关键在于智辉投保的条款是如何订明双方的责任，应该与金管局无关。后廉署再向金管局了解，得悉原来局方自收到投诉后一直与智辉及保险公司保持联系。在未知悉保险公司的调查结果前，局方认为不宜对事件发表意见。金管局于8月30日收到保险公司的调查结果，以及向智辉支付赔偿的文件副本后，已向他作归档通知。

廉署认为，智辉与保险公司之间存在的是民事法律关系，按金管局的权限，该局无权介入事件，只可发挥协调作用。而局方职员建议智辉咨询律师意见，亦无不妥。事件中，廉署并无发现金融管理局有行政违法或失当之处。